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鸡西市医疗保障局2021年度法治建设年度工作报告

发布时间:2022-05-25 10:22:10 来源:爱体育 作者:爱体育会员VIP

  中全会精神,坚持以习新时代中国特色社会主义思想为指导,认真学习贯彻习全面依法治国新理念新思想新战略,全面落实市委、市政府《鸡西市委全面依法治市委员会关于印发严格履行法治政府建设职责,政府职能加快转变,行政决策科学高效,执法监管规范有力,依法行政水平进一步提升,为推动全市高质量发展提供了有力法治保障。

  一是深入开展医保基金专项治理。对定点医药机构开展常态化现场检查和自查复查、民营医院全覆盖检查、第三方大数据筛查、透析专项检查等多种检查方式,发现部分定点医药机构存在违法违规行为,解除定点医疗机构1家,行政处罚8起,解除定点药店4家,暂停定点药店3家,追回医保基金500余万;二是加大曝光力度。2021年目前所有行政处罚案件全部进行了曝光,形成有效震慑;三是健全了医保基金社会监督机制。畅通举报渠道,落实举报奖励制度,鼓励社会参与医保基金监督。目前已经向社会公开聘请包括人大代表、政协委员、行业代表、人民群众等在内的106名社会监督员,充分调动社会力量对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛监督;四是持续加强医保法规政策宣传培训。组织全市“宣传贯彻《条例》、加强基金监管”集中宣传月活动,对医保经办机构、定点医药机构进行《条例》培训,营造全社会学法懂法守法氛围。2021年共培训定点医药机构1500人次,进一步增强全社会遵法守法意识,共同维护医保基金安全;五是在全省率先组织医保医师资格考试。全市所有医师1500人报名参加,建立医保医师信息库与档案。

  一是落实国家集采政策。今年已完成了国家组织的第4、5批次106种药品带量采购和使用,集采药品最高降幅96.7%,预计年可节省医保基金和百姓负担2000万元。组织市域内定点医疗机构参加8省2区省级联盟18种药品带量采购。以2018年、2019年国家集采药品实际采购量为基数,按照职工和居民的慢性病、住院支出、特殊治疗的药品支付比例分别测算,共计奖励职工结余留用资金157万,居民结余留用资金87万,合计244万余元;落实国家组织第二批次10种冠脉支架、981个品规冠脉导丝、48种冠脉扩张球囊和省际联盟第二批次44种人工晶体带量采购,冠脉支架和人工晶体等高值耗材预计节省800万元。二是对医用胶片、透析耗材跨区域采购。借助三明平台,对8个规格的医用胶片和透析所用耗材采取跨区域采购,降低透析耗材供应价格、规范透析收费行为,估算耗材采购年可节约费用1500万元左右,减少透析患者费用支出100余万元。三是对部分中标药品限价支付。借助省药品集中采购平台,通过价格比对、院端测试等方式,确定第二批57种平台中标药品,要求医院以最低价格采购,医保根据最低价格定额支付,57种药品最高降幅97.5%(如:奥美拉唑从46.86降至1.19元/支)。解决医院“只买贵的,不买对的”问题,初步统计年可节省医保基金2500万元左右,减轻百姓药费支出800万元以上。四是针对部分“神药”监控。学习三明经验,确定了第一批、第二批“疗效不确切、价格很确切”的“神药”(如银杏内脂注射液、灯盏花素注射液等)95种进行重点监控,共对14家定点医疗机构下发告诫函,督促医疗单位立即进行整改并进行情况说明;五是动态调整医疗服务价格。制发了《关于调整和新增部分医疗服务项目价格的通知》,新增医疗服务项目价格10项,新调整医疗服务项目价格19项,调整规范22项医疗服务项目价格。同时,借助国家医保信息平台上线项,实现了医疗机构收费系统与医保系统完全对接。

  一是推进县域内医共体。制定下发了《关于紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革的指导意见》,建立了医保基金打包预付激励约束机制,明确了医共体内起付线连续计算的分级诊疗等惠民政策。三(县)市分别制定了城乡居民医保基金打包付费总额预算方案和评价考核方案,完成了总额预算指标的确定工作。其中密山市作为省医共体试点单位,已成立医共体2个,包含20家医院及乡镇卫生院,确定2家医疗集团预算基金8500万元;鸡东县成立医共体1个,包含13家医院及乡镇卫生院,确定医疗集团预算基金2937万元;虎林市成立医共体1个,包含11家医院及乡镇卫生院,确定医疗集团预算基金1180万元。二是调整不合理结算方式。将原城镇职工、城乡居民的按人头定额结算改为按项目结算,实现了医保支付以按床日付费和按项目付费、按病种付费的复合型付费方式;三是扩大按病种付费病种数量。研究制定了鸡西市公立医院实施按病种收付费有关安排意见,为扩大病种数量聘请第三方机构以国家病种库、定点医疗机构病例数据、医保结算数据为依据,测算各病种支付标准,细化我市按病种付费明细和标准,目前已完成数据提取、交付、构建我市按病种付费专家库、明确测算方案等工作,完成测算运行后将正式推行,预计按病种付费病种将由103种提升到900种左右。

  一是调整报销方式、提高报销比例。为落实市委、市政府工作部署,回应群众提高医保待遇水平的呼声。按照医保基金“以收定支、收支平衡”原则,经前期测算,经市政府研究决定对我市医疗保障待遇政策进行调整,取消职工医保现行的分档报销方式,提高居民医保本地住院报销比例5%。二是调整我市部分慢性病政策,将慢性病毒性肝炎、布鲁氏菌病、艾滋病纳入门诊慢性病管理。将肺结核由门诊慢性病管理调整为门诊特殊疾病,参照住院管理和支付。三是全面取消城乡居民大病保险封顶线,职工医保中断缴费3个月内参加居民医保的,以及在规定时间内参加居民医保的新生儿、特困人员、低保对象等,不设待遇享受等待期,确保参保人员保障不间断,待遇连续享受。四是深入市直属的12所中小学校进行参保缴费宣传,发放宣传单,收集保费录入信息,帮助1488人缴费,促进基金增收130余万元。

  一是将医保服务下沉至区。通过制定《鸡西市医保业务经办规程》,统一事项名称、统一办理环节、提高服务标准,组织开展业务培训、试点推广、入驻指导、政策宣传等各项工作,将十大类22小项业务下放到区级医保部门办理。同时市服务中心仍保留窗口,方便在鸡冠区工作生活的域外群众办事。二是推进医保服务“六进”工作。通过制定实施方案、成立工作专班,细化分解任务,组织实地调研、报表督导等多种方式推进各项工作有序落实。已在2家医院、5家药店、4家银行、1所学校、7个乡镇、23个社区设立了医保服务站,将城乡居民参保登记、零星报销、转诊转院、慢特病认定、社保卡初始密码重置等业务延伸到基层办理。三是门诊费用异地就医直接结算。4月,我们利用国家异地就医管理系统,依据异地就医费用即时结算的统一标准,将跨省门诊费用纳入异地就医直接结算范围,积极开展接口改造、跨省门诊实测各项工作,我市参保人员可在外地具有门诊直接结算功能的定点医院刷卡结算。四是不断创新简化异地就医人员备案。开通异地就医人员电话和网上便捷备案,实施“大学生两城一家”、海南“候鸟人群”无条件备案,“一次转诊,半年有效”等措施,进一步为异地就医人员提供便利。五是积极推广医保电子卡的普及使用。我市定点医药机构逐步实现与医保数据直接对接,定点医药机构基本安装扫码设备,接入率90.9%,近50万人激活了医保电子凭证。

  1、落实市级统筹工作。成立以政府常务和分管副市长为组长的领导小组,制发了鸡西市基本医疗保险市级统筹实施方案,细化时间节点、路线图,倒排工作计划,有序推进市级统筹任务落实。一是做好调查摸底。会同财政、审计等部门通过到三县(市)医保局、财政局等部门实地调取数据、调阅历年报表等方式,准确掌握了三县(市)基本医疗保险参保缴费人数、基金支出、累计滚存结余等情况,对属地医保基金结余及所涉债权债务等情况进行清算,妥善解决历史遗留问题;二是制定管理规范。根据各县(市)基金运行情况,制定了鸡西市基本医疗保险市级统筹预算、决算制度、鸡西市医疗保险基金统收统支管理办法。统一基本医疗保险参保范围、筹资政策和待遇标准,统一市域内医疗保障业务经办规程,统一编制下达全市基金预决算,各县(市)基金单独建账,做到统一征缴、统一拨付、统一清算,提高医疗保险基金的使用效益;三是按时完成基金归集。截止7月27日,已将三县(市)城镇职工基本医疗保险(含生育保险)、城乡居民基本医疗保险基金全部归结市级统筹管理,实现了基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、信息系统“五统一”;针对三县(市)财政欠缴基金情况,协调三县(市)政府部门制定年度还款计划,分期补缴。

  2、上线国家医保信息平台。按照全省医疗保障信息化建设总体部署和工作要求,我们坚持全市“一盘棋”,成立信息化建设工作专班细化分解各项任务。一是做好医保业务编码标准贯标、赋码等工作,我们在医保中心端维护了22000余条药品信息、6000余条服务项目信息、39万余条耗材信息,实现了“三项目录”赋码率100%;二是采取“划片、包干”网格化方式,将定点医药机构接口改造、网络敷设等工作划分为包保网格,利用现场督办、视频督办、报表督办等多种形式,保证了全部定点医药机构完成专线接入、数据HIS接口对接等网络改造工作,对7万余条数据进行了治理和清洗,全市两定机构全部接受了省指挥部的“线上+线下”验收。三是做好停机切换、新系统测试等工作,我们在切换系统前利用公众号、新闻媒体等广泛宣传医疗保障信息平台切换期间暂停医保经办服务的通告,组织开展国家医保信息平台操作使用工作培训。我市于9月25日至9月30日我市正式停机调试切换系统,9月29日晚打印出第一张门诊及住院医保结算收据,提前一个月成功上线国家医保信息平台,医保信息化建设迈上了新台阶。

  一是监管力量需进一步加大,持续推进医疗保障基金监管制度体系改革,加强部门协作,规范行政执法,借助大数据、信息系统等信息化手段创新监管方式,提高监管水平。

  二是参保人员征缴覆盖面需进一步提升,重点加大城乡居民征缴、宣传参保政策的力度,动态掌握常住人口情况,拓宽多种缴费渠道。

  三是医疗救助资金缺口较大,医疗救助运行至今,基金累计结余572.36万元,累计待拨付5642.9万元,资金缺口共计5070.54万元。

  (一)稳妥推进医疗保障待遇改革。一是落实省医保局待遇改革要求,调整城镇职工征收方式,由双基数征缴改为单基数征缴,单位退休人员不再缴纳医疗保险费,减轻机关和企事业单位压力;二是研究制定我市门诊共济政策,改革职工门诊个人账户结构,提高医保基金使用率;三是探索创新公务员补助管理办法,建立多层次的医疗保障体系,保持公务员队伍的稳定;四是按照全省待遇清单制度要求,规范和梳理我市各项医疗保障政策,做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接;五是研究解决医疗救助资金缺口问题,我市财政局已向省财政厅说明情况并争取资金支持,下步拟请省医疗保障局协调省财政局在资金追加和清算时予以我市倾斜。

  (二)贯彻落实药品、耗材集中带量采购。一是落实好国家和省局集采药品、高值耗材采购和使用工作;二是持续开展重点药品监控工作,对于一些监控指标预警的医疗机构及时下发提醒告诫函;三是开展药品和医用耗材集中采购和使用专项检查工作,确保国家集采药品资金结余留用机制有效执行;四是创新探索独家产品议价谈判采,根据鸡西市独家产品使用情况,梳理出本地独家药品目录,采用议价谈判的方式,进一步降低独家产品价格,切实解决百姓和医保的支付负担。

  (三)深入推进医疗保障基金监管制度体系改革。一是建立医疗保障基金监管制度体系改革工作领导小组,加强组织领导,研究制度管理办法、细化分解任务,加强部门协同联动;二是持续开展打击欺诈骗保专项治理工作。对定点医药机构进行全覆盖检查、飞行检查、市内交叉互检、部门联合检查、第三方大数据筛查等多种方式,加大惩处力度;三是研究建立一支综合执法监管的队伍。通过多种渠道和方法挑选医疗、计算机、法律专业相关人员成立一支综合执法监管队伍;四是加强专业执法人员业务培训,加强医保执法人员规范化管理,进一步提高医保行政执法水平和行政执法人员执法素质,促使医保执法工作走向规范化、法制化轨道。

  (四)不断扩大医保参保覆盖面。持续做好参保扩面工作。鸡东县被选为国家参保扩面试点县,在指导推进鸡东县完成各项任务的同时,按照省局对我市2022年新增参保5.5万人的任务要求,组织全面参保登记,建立全面参保台账,做好重点人群的参保,与妇幼保健院配合,做好新生儿应保尽保;与教育部门配合,做好中小学生的参保动员工作;与民政部门配合,做好养老院入住人员的参保工作;与公安部门加强数据比对,建立信息推送机制,及时将新落户人员纳入参保登记范围。

  (五)提升医疗保障服务质效。一是深入开展医保经办线上服务,常态化开展邮寄办、电话办、微信办、邮箱办、绿色通道等多种办理方式,不断提高“线上+线下”服务水平,在线上服务方便、快捷的基础上,综合考虑老年人办事需求,不断优化线上服务功能,进一步提升适老性服务水平;二是持续做好线下窗口服务,探索实行“综合柜员制”服务模式,落实一次性告知制、首问负责人,探索使用好差评服务系统;三是加强医疗保险经办服务行风建设,按照省局的窗口工作要求,对标对标,不断提升办事人员的满意度。